Hpv asisi ve korunma

Servikal kanser ve HPV arasındaki bu denli güçlü bağlar, çalışmaları
servikal kanseri önleyecek etkin bir aşının bulunması üzerine yoğunlaştırmıştır.
HPV aşıları profilaktik ve terapotik aşılar olarak iki gruba ayrılabilir. Çoğu virus
aşısında canlı atenüe ya da inaktif virionlar kullanılırken, HPV’nin
çoğaltılmasındaki güçlükler ve daha da önemlisi virusun onkoprotein içermesi
nedeni ile bu yöntemler kullanılamamıştır. HPV aşıları subunitler kullanılarak
hazırlanmıştır.
Profilaktik aşıda hedef HPV infeksiyonunun oluştuğu bölgede etkin bir
immun cevap oluşturarak, oluşabilecek infeksiyonu ve reinfeksiyonu önlemektir.
Böyle bir aşı özellikle HPV infeksiyonu riski taşıyan kişilerde oldukça faydalı
olacaktır. Terapotik aşı ise daha önceden meydana gelmiş bir infeksiyonun
ortadan kaldırılması ve malign hastalığın gelişmesi yönünden koruyucu etki
yaratmaktadır. Bu yüzden profilaktik aşıda HPV L1/L2 , terapotik aşıda ise
E6/E7 gen ürünlerinin kullanması, kendilerinden beklenen görevleri yerine
getirme bakımından oldukça doğrudur. Profilaktik aşıda kullanılan antijenler
ana kapsid antijeni olarak sentezlenen, DNA içermeyen virusa benzer
partiküller ( VLP ) olup, yüksek titrede nötralizan antikor oluşturarak humoral
yanıta neden olmaktadırlar. VLP’ler elektron mikroskobunda gerçek viruslardan
ayırt edilemezler. Enzimimmunoassayler ( EIA ) için uygun antijenler
olduklarından HPV’na karşı oluşan humoral yanıtı ölçmekte kullanılırlar .
VLP’ler çeşitli ekspresyon sistemlerinde ( E.coli, baculovirus, sinek hücreleri ve
maya hücreleri gibi...) L1 proteinlerinin üretimi ile gerçekleştirilmiştir. VLP’lerin
en büyük avantajı onkogen yeteneğinde viral DNA içermemeleridir. Sığır
papilloma viruslarıyla yapılan çalışmalarda L1/L2 VLP’leri intramüsküler verilmiş
ve mukozal infeksiyondan koruduğu saptanmıştır. Oral ya da intranazal
uygulamalar denenmektedir ancak henüz yeterli antikor cevabı alınamamıştır,
immunsuprese hastalarda kullanımıyla ilgili yeterli veri bulunmamaktadır .
Faz 2 çalışmaları göstermektedir ki aşılama sonrası antikor seviyeleri, pik
seviyelerden oldukça yavaş düşmektedir ve aşılamadan 48 hafta sonrasına
kadar ölçülebilir seviyelerde seyretmektedir. Hayvan modellerinde dolaşan
antikor seviyelerinin düşük olmasına rağmen uzun süreli koruma görülmektedir
(48). Nötralizan antikorların oluşmasının yanısıra VLP’ler aynı zamanda
hücresel immun cevabı da aktive etmektedirler. Yapılan bir çalışmada HPV 16-
L1 ile immunize edilmiş farelerde proliferatif Th1 cevabı da gelişmiştir .
Servikal kanserlerin etyolojisinde tüm dünyada en önemli etken olarak HPV 16
bulunduğundan ( olguların % 50-60’ı ) ilk HPV aşıları HPV 16 VLP ile
yapılmıştır. Bu aşılar tüm aşılanmış kadınlarda doğal infeksiyondan 40 katı
kadar fazla antikor oluşumuna yol açmakta; HPV infeksiyonundan, persistan
HPV infeksiyonundan ve HPV ile ilişkili CIN’den korumaktadır. HPV aşıları tipe
spesifik olduğundan, diğer tiplere karşı koruyucu değildir. Sadece HPV 16 ile
HPV 31, HPV 33, HPV 58, HPV 18 ile HPV 45 arasında nötralizan epitopların
ortak kullanımı sonucu çapraz koruma olmaktadır .
Terapotik aşılamada amaç hücresel immunitenin uyarılmasıdır. Aşı ile
CD4 ve CD8 hücrelerinin uyarılması sonucu sitotoksisite ve sitokinler
aracılığıyla, viral DNA’yı integre etmiş E6 ve E7 proteinlerini aşırı üreten infekte
hücreler yıkılır. Terapotik aşı etkenle temas sonrasında, düşük dereceli
hastalıkta ve yüksek dereceli intraepitelyal kanserde etkili olmalıdır. Aşılarla
yenilmesi güç olan problemler; CIN 2/3 ve invaziv kanserlerde neoplastik
fenotiple ilişkilidir. Buna dayanarak terapotik aşılamada cevapsızlık ile tam ve
tama yakın iyileşmeye kadar çeşitli sonuçlar elde edilebilir.
İnsan hücresel proteinleri ile benzerlik göstermedikleri için kuramsal olarak
otoimmun yanıtı tetikleme riskleri yoktur .
Çeşitli tipte terapotik aşılar mevcuttur. Viral vektör ( Adenovirus, adenoasociated
virus ve alfa virus ) aşıları, bakteriyel vektör ( Listeria, Salmonella ve
BCG ) aşıları, peptid-protein aşılar, Nükleik asit ( DNA, RNA ) aşıları ve
hücresel aşılar (dendritik hücre ve tümör hücre kaynaklı) tanımlanmıştır .
Yapılan aşı çalışmalarında dikkate değer bir yan etki saptanmadığından ve
yeterli koruma sağladıklarından, I. jenerasyon profilaktik aşılar geliştirilmeye
başlanmış durumdadır.
Glaxo Smith Kline’ın bucalovirus rekombinant teknolojisi kullanarak
geliştirdiği aşı (Cervarix) , HPV 16 ve 18 L1 VLP tiplerini içermekte olup
09.06.2006’da FDA tarafından onaylanmış olup 55 ülkede uygulanmaktadır.
Faz 3 çalışmalarında Kuzey Amerika, Latin Amerika, Asya ve Avrupa’da
18.000’in üstünde kadın aşılanmıştır ve 27 aylık takip süresi içinde yeni
infeksiyona karşı % 92, persistan infeksiyona karşı % 100 koruma sağlamıştır.

Merck&Co.,Inc’ın rekombinant maya teknolojisi esaslı Gardasil adlı HPV
6, 11, 16, 18 tiplerini içeren L1 VLP aşısı ise kuadrivalan bir aşı olup piyasadadır.. Bu aşı ile 33 ülkede 25.000 kadın aşılanmış ve aşının
persistan infeksiyonu önlemede % 100 etkili olduğu gösterilmiştir. Ayrıca Villa
ve arkadaşları çalışmalarında 15-26 yaş arasındaki 12.000 kadını aşılamış ve
HPV 16/18’e karşı CIN I /CIN II gelişimini de % 100 önlediğini göstermiştir .
Gardasil 15.01.2007 ruhsat alıp ülkemizde satışa sunulmuştur.
CDC’nin İmmunizasyon Komitesi’nin önerilerine göre HPV aşısı 3 doz olarak
ve ikinci ile üçüncü dozları ilk dozdan 2 ve 6 ay sonra yapılmalıdır. Virus her
kadında infeksiyona ve buna bağlı olarak kansere neden olabildiğinden HPV
aşısı için bir risk grubu söz konusu değildir. Hedef 9-26 yaş grubundaki her
kadının mümkünse ilk cinsel ilişkiden önce, değilse mümkün olan en kısa
zamanda aşılanmasıdır . Aşı tüm HR HPV tiplerini içermediğinden
aşılanan kadınların da rutin smear takiplerini yaptırmaları gerektirmektedir.
Aşının erkeklerde HPV’na bağlı penil ve anal kanserlerde etkili olabileceği
düşünülse de henüz bu konuda yeterli çalışma yapılmamıştır, aşının
gebelikte kullanılmaması önerilmektedir.

Yard.Doç.Dr Levent TÜRK (Dr. Medusa) Muayehane: Küçük Langa Caddesi, No:30 – 12 YENİKAPI/ İSTANBUL 0505 600 40 10 – 0212 586 81 80 Mail: drleventturk@gmail.com