Serviksin premalign lezyonlari

Serviksin invaziv skuamoz kanserlerine bitişik izlenen hücresel atipinin uzun zamandan beri
tanınmasına rağmen, serviksin in situ karsinomunun tanınması ve preinvaziv potansiyelinin varlığı
1950'li yıllara kadar kabul edilmemiştir. Galvin, Jones ve TeLinde 1952 yılındaki yayınlarında
karsinoma in situ'nun doğal seyrine dair gözlemlerini tarif etmişlerdir. Bu yayın Thomas Cullen,
Pemberton ve Smith tarafından yapılan önceki çalışmaları desteklemiş ve daha ileriye götürmüştür.
Servikal epitelde açık bir şekilde tanınabilen preinvaziv neoplastik bir değişiklik olması kavramı,
servikal kanserin gelişiminin ve doğal seyrinin anlaşılmasında önemli bir adım olmuştur. Pratik
sitolojinin Papanicolaou ve Trout tarafından 1943 yılında ortaya atılması ve sonradan klinik
kullanıma adapte edilmesi, yakınması olmayan kadınlara invaziv ve preinvaziv servikal neoplazi
açısından tarama yapılmasını sağlayan ikinci önemli gelişmedir. Bu gelişmeler geçmiş 50 yıl içinde
servikal kanser ölümlerinde %70 gibi dramatik bir azalma sağlamıştır. Ek olarak, bu iki gelişme
klinik olarak servikal kanserin klinik gelişimini anlamamızı sağlayan araçlar olmuşlardır.
TERMİNOLOJİ
Karsinoma in situ’nun stromal invazyon olmaksızın epiteli tam tabaka kaplayan bir lezyon
olarak tanınmasına rağmen, bitişik ve epiteli tam tabaka içermeyen atipinin terminolojik ve klinik
önemi belirsizdir. 1956 yılında Reagan ve Hamonic sitolojik atipi, artmış mitotik aktivite ve polarite
kaybı ile karakterize servikal epitelyal anormalliklere displazi terimini kullanmıştır. Bu bazoid
değişiklikler sadece epitelin bazal üçte bir tabakasını içeriyorsa hafif displazi olarak belirtilmiştir.
Servikal epitelin 2/3'üne uzanan değişiklikler orta displazi ve epitelin üçte ikisinden fazlasını içeren
lezyona ciddi displazi denilmiştir. 1961 yılında yapılan ilk uluslararası toplantı olan, Uluslararası
Eksfoliatif Sitoloji Kongresi'nde: “İnvazyon yokluğunda yüzeyi döşeyen epitelde tam tabaka
boyunca diferansiyasyon göstermeyen lezyonlar karsinoma in situ olarak kabul edilecektir” görüşü
kabul edilmiştir. Aynı toplantıda displazi “yüzey ve bezlerde skuamoz epitelin tüm diğer
diferansiasyon bozuklukları” olarak tanımlanmıştır.

Papanicolaou tarafından kullanılan orjinal sitolojik sınıflandırma “ sınıf 1 ” in normal, benign
olduğu ve “ sınıf 5 ” in invaziv kanser açısından şüpheli olduğunu ifade eden dört ya da beş
basamaklı “ sınıf ” adlandırmasını kullanmaktaydı. Bu terminoloji zamanla hafif, orta, ciddi displazi
ve karsinoma in situ histolojik terimleri ile yer değiştirdi. Bu terminoloji Birleşik Devletler içinde ya
da dünyanın diğer yerlerinde değişik modifikasyonlar, resmi ya da resmi olmayan şekillerde ortaya
atılmış ya da kullanılmıştır. Zaman içinde histopatologların ve sitopatologların ciddi displazi ve
karsinoma in situ arasında kesin ve tekrarlanabilir ayrım yapamadıkları ortaya çıkmıştır. Ayıca,
klinisyenlerin her iki lezyonda da tedavi şekilleri benzerdir. Bu yüzden 1976 yılında Richart ciddi
displazi ve karsinoma in situ kategorilerini bir araya toplayan servikal intraepitelyal neoplazi CIN 3
terimini önerdi. Servikal intraepitelyal neoplazi, derece 1 (CIN1) hafif displazi ile aynı tanımlamadır
ve CIN2 orta displaziye benzerdir. Fakat, CIN3 ciddi displazi ile karsinoma in situ'yu biraraya
kombine etmiştir ve böylece 4 kategori olan sınıflandırma üçe inmiştir. Bu pratik terminoloji
klinisyenler tarafından onaylanmış ve tüm dünyada benimsenmiştir.Bu sınıflama hem
sitolojik hem de histolojik tanılar için kullanılmaktadır.

CIN, hafif displazi olarak klasifiye edilen iyi diferansiye bir neoplaziden başlayıp, invaziv
karsinomla sonlanan intraepitelyal değişikliklerin bir spektrumudur. CIN lezyonlarında dereceleme
neoplastik hücrelerle yer değiştiren epitelin oranına ve sellüler atipi derecesine göre yapılır.
Grade’leme progresyon riski ile sıklıkla ilişkilidir.
CIN’i değerlendirmede önemli olan histolojik özellikler şunlardır:

1-Diferansiasyon (Matürasyon , Strafikasyon)
a-Varlığı veya yokluğu
b-Diferansiasyon gösteren epitelin oranı
2-Nükleer anormallikler
a-Nükleositoplazma oranı
b-Hiperkromazi
c-Nükleer pleomorfizm ve anizokaryozis
3-Mitotik aktivite
a-Mitoz sayısı
b-Epiteldeki seviyesi
c-Anormal konfigürasyon
CIN 1 : Hafif nükleer atipi olabilmesine rağmen çok katlı yassı epitelin üst 2/3‘lük kısmının
hücreleri normal matürasyon gösterir. Bazal 1/3’lük kısımda ise nükleer anormallikler daha belirgin
olup hafif derecededir. Mitoz bulunur fakat çok sayıda değildir. Epitelin 1/3’ünde sınırlıdır, anormal
mitoz yapıları nadirdir.
CIN 2 : Nükleer atipi yüzeye kadar izlenebilmesine rağmen epitelin üst yarısı matürdür.
Nükleer anormallikler CIN I ‘den daha belirgindir. Mitozlar bazal 2/3 ‘ de mevcuttur ve anormal
formları görülebilir.
CIN 3 : Matürasyon yoktur veya sadece üst 1/3’te sınırlıdır.Nükleer anormallikler epitelin
tamamına yakınında izlenir. Mitozlar çok sayıdadır ve epitelin tüm tabakalarında mitozlar sıktır.
Human Papilloma Virüs(HPV)’nin servikal neoplazideki rolü kanıtlandıkça ve aynı gözlemci
için sitolojik tanıda değişikliklerin ortaya çıkması ve sitolojik tanıların değişikliklerinin ortaya
çıkması ve sitolojik tanıların tekrarlanabilirliğinin olmaması yüzünden terminolojide yeni bir
değişikliğe gidildi.Ulusal Kanser Enstitüsü tarafından 1991 yılında Bethesda ‘da yapılan iki geniş
toplantıda Bethesda Sistemi tanıtıldı ve yayınlandı.
Bu konferanslarda sitolojik tanı ile ilgili daha önce iyi tanımlanmamış yada hiç
tanımlanmamış olan kesin tanı için yeterli materyal ne olmalıdır gibi konular açıklığa
kavuşturulmuştur. Artan sıklıkta kullanılmaya başlanılan ve klinik olarak karışık olan nonspesifik
değişiklikleri ifade eden “ atipi” terimi çıkartılmaya çalışıldı.Bethesda sistemi sıklıkla koilositoz
olarak ifade edilen HPV’ ye bağlı değişiklikleri ve hafif displazi yada CIN 1 olarak ifade edilen
lezyonları düşük dereceli squamoz intraepitelyal lezyon (LGSIL) kategorisi altında topladı. Daha
ciddi lezyonlar olan orta ve ciddi displazi olan CIN 2 ve CIN3 yüksek dereceli intraepitelyal lezyon
(HGSIL) olarak birleştirildi. Reaktif değişikliklere bağlanmayacak kadar belirgin olan ancak kalitatif
yada kantitatif olarak “ squamoz intraepitelyal lezyon” tanısı alamayacak kadar belirgin olmayan Pap
testi sonuçları atipik squamoz hücreler (ASC) olarak sınıflandırıldı. Bu örnekler daha ileri olarak
önemi belirlenemeyen (ASCUS) yada yüksek dereceli lezyonun dışlanamadığı (ASC-H) sonuçlar
olarak ikiye ayrıldı.
Bethesda sistemi sitolojik tanılarda kullanılmak üzere tasarlanmış ve basılmış olmasına
rağmen artan oranda histolojik yada doku tanısında da kullanılmaktadır. Bu durum Papanicolaou
testindeki tanı ile servikal biyopsi arasında uyum sağlamaktadır. Serviksin histolojik yada sitolojik
epitelyal atipi ,lezyon yada neoplazileri arasında kesin bir çizgi yoktur ve Papanicolaou yada biyopsi
raporunda yazan tanı genel bir izlenimdir ve örneklenen servikal epitelyumun benign yada malign
davranışının kesin göstergesi değildir.

Yard.Doç.Dr Levent TÜRK (Dr. Medusa) Muayehane: Küçük Langa Caddesi, No:30 – 12 YENİKAPI/ İSTANBUL 0505 600 40 10 – 0212 586 81 80 Mail: drleventturk@gmail.com