Serviks kanseri ile HPV ilişkisi

Serviks kanseri tüm dünyada kadınlarda kansere bağlı ölümler içinde
ikinci sırada yer alır. 2002 yılında 493.000 yeni olgu saptanmıştır . Serviks
kanserlerinde invaziv kanser gelişene kadar iyi tanımlanmış uzun preinvaziv
sürecin oluşumu ve bu organın kolayca gözlenebilmesi genel tarama
programlarının geliştirilmesiyle ortaya çıkmıştır. Epidemiyolojik çalışmalar
serviks kanseri için majör risk faktörünün HPV infeksiyonu olduğunu
göstermiştir. Serviks kanseri ile HPV infeksiyonu ilişkisi, akciğer kanseri sigara
ilişkisinden daha sıkı ve özgün bir ilişkidir . Bu ilişki kanser
epidemiyolojisinde şimdiye kadar belirlenmiş olan en güçlü nedensel
ilişkidir İnsanlardaki başka hiçbir majör kanserin oluşması için gerekli
tek bir neden bulunmamaktadır. Serviks kanseri olgularının neredeyse
tümünden (% 99,7) HPV DNA izole edilir. Dolayısıyla serviks kanseri sıklığında
azalma HPV infeksiyonunun tanınması, önlenmesi ve tedavi edilmesi ile
mümkündür . Özellikle tarama programları ile sıklıkla asemptomatik
olan prekürsör lezyonlar tanınabilir ve bunlar etkili bir şekilde tedavi
edilebilmektedir.
Serviks kanserlerinde histolojik tip çoğunlukla skuamöz kanserdir. İnvaziv
skuamöz kanserlerin preinvaziv lezyonları servikal intraepitelyal neoplazi ( CIN )
olarak adlandırılır. Bunlar CIN I, CIN II ve CIN III olarak üç kategoride incelenir
ve serviksteki neoplastik sürecin hafiften şiddetliye doğru giden ve devamlılık
arzeden bir yapıda olduğu kabul edilir. CIN III ise şiddetli displazi ve in situ
karsinom olgularıyla ilişkilidir .
Serviks kanserinde tarama, serviks bölgesinden alınan yaymanın veya
biyopsi materyalinin incelenmesi esasına dayanır. Bu yöntem kısaca Pap smear
olarak bilinmektedir. Eskiden daha çok invaziv kanserleri belirleyebilirken;
günümüzde preinvaziv sürecin ortaya çıkarılması için de bu yöntem
kullanılmaktadır. Pap smear ile kanser taramasında optimal zaman aralığı halen
tartışmalıdır. 1960’lı yıllarda British Columbia’da yayınlanan ve her yıl yapılan
tarama ile ilgili bilgiler; taranan populasyonda anormal sitoloji prevalansında
keskin bir düşüş olduğu şeklindeydi ( 39 ). İlk muayenede 5.5/1000 olan
prevalans, iki negatif smearden sonra 0.7/1000’e düşmektedir. Bu bilgiler
ışığında Kanada’lı yetkililer tarama sıklığını kişinin seksüel yaşamına göre
ayarlamanın sağlık için ayrılan kaynakları daha etkili kullanmak bakımından
daha doğru olduğu sonucuna vardılar ( 40 ). Amerikan Kanser Cemiyeti de
daha sonra benzer bir öneride bulundu ve düşük riskli kadınların her üç yılda bir
taranması gerektiğini belirtti. Ancak çoğu Amerikan kadını yüksek riskli tanımına
uymaktadır (Yüksek riskli tanımına 20 yaştan önce koitusa başlayan ve hayatı
boyunca ikiden fazla seksüel eşi olan kadınlar girmektedir). Üstelik kadınların
yüksek ve düşük riskli olarak gruplara ayrılmasında erkek eşlerin durumlarının
göz önüne alınmaması da gerçekçi bir yaklaşım değildir. Amerikan Kadın
Doğumcular Koleji’nin halihazırdaki önerisi seksüel yönden aktif tüm kadınların
ya da 18 yaşa ulaşan tüm kadınların yıllık Pap smear yatırmaları ve pelvik
muayeneden geçmeleridir . Daha önce Pap smear ile düzenli takip edilmiş
ve negatif sonucu olan hastaların 65 yaşından sonra taramaya devam
edilmesinin oldukça düşük bir yarar sağladığı gösterilmiştir . Pap smear
ucuz ve kolay uygulanabilirliği sayesinde serviks kanserlerinden ölümlerin
sayısını minumuma getirmektedir. Prekanseröz lezyonlar epitelyumdaki atipik
değişikliklere göre düşük grade ( low grade skuamöz intraepitelyal lezyon –
LSIL ) ve yüksek grade (HSIL ) olmak üzere gruplandırılır. CIN I, LSIL’e, CIN II
ve CIN III HSIL’e dahildir. Servikal prekanseröz lezyonların diğer bir histolojik
sınıflandırmasında ise CIN I hafif displazi, CIN II orta displazi ve CIN III ağır
displazi ve karsinoma in situ lezyonlarına karşılık gelir.
HPV – servikal kanser ilişkisinden dolayı HPV DNA’yı tespit edip tipini
belirlemenin klinik ve epidemiyolojik açıdan önemi açıktır. Serviksten alınan
biopsi örneklerinde ileri ve orta derecede onkojenik risk taşıyan HPV DNA’ nın
tespiti, serviks kanserinin varlığının tahmininde veya kanser öncesi değişiklikleri
göstermede önem taşımaktadır. Gelişmiş ülkelerin çoğunda hastalık serviksin
sitolojik takibi ile kısmen kontrol edilebilir. Sitolojik takibin serviks kanseri riskini
azaltmada etkin bir yol olduğu tespit edilmiştir. Ancak, hafif derecede sitolojik
bozukluklar gösteren kadınlarda ileri derecede lezyonlar kaydedilebilmektedir.
Dolayısıyla tümör oluşumunu daha erken bir safhada tespit edebilen daha
duyarlı ve spesifik tanı yöntemlerine gerek duyulmaktadır .
Servikste HPV araştırılmasının ve sitolojik testlerle birlikte
değerlendirilmesinin önemi
1. HPV tespit teknikleri ile yapılan yaygın çalışmalar, skuamöz hücre
karsinomlarının HPV içerip içermediğinin araştırılmasının gerekliliğini ortaya
koymaktadır.
2. Normal Pap smear sonucu alınan kadınlarda HPV varlığı yaşa bağlıdır.
Yaşları 20-25 arsında olan kadınların % 20’sinin servikal smearlerinde HPV
DNA pozitiftir ve HR HPV oranı ise % 7’dir. Bu oran 30 yaş ve üstü kadınlarda
sırasıyla % 4.5 ve % 1.5’a düşmektedir .
3. Her üç ayda bir kolposkopi ve sitoloji ile takip edilip anormal sitoloji
gösteren kadınlardaki ilk bulgular, yalnızca yüksek riskli HPV tiplerini taşıyan
kadınların daha şiddetli lezyonlar geliştirdiğini göstermiştir.
Sonuç olarak HPV testi ve sitolojik taramanın kombine kullanımının
getireceği yararlar oldukça fazladır.

Yard.Doç.Dr Levent TÜRK (Dr. Medusa) Muayehane: Küçük Langa Caddesi, No:30 – 12 YENİKAPI/ İSTANBUL 0505 600 40 10 – 0212 586 81 80 Mail: drleventturk@gmail.com